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Parution du Valentin Haüy Actualités de mars 2009

Publié le

A lire notamment :Oeil et sida.

Les atteintes ophtalmologiques du SIDA peuvent compromettre le pronostic visuel, surtout si elles sont diagnostiquées tardivement. Le premier enjeu thérapeutique est de maintenir un statut immunitaire satisfaisant pour permettre à l'organisme de se défendre contre les affections dites opportunistes. Un suivi régulier et rapproché est nécessaire.

Par Godefroy Kaswin, Ivan De Monchy, Hervé Offret, Marc Labetoulle*



Introduction

La prévalence de l'infection par le VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine) était estimée entre 113 000 et 141 000 personnes infectées en France en 2007, dont 6.500 personnes ayant découvert leur séropositivité au cours de cette même année.
Le VIH engendre un déficit immunitaire en provoquant la destruction des cellules immunitaires, notamment les lymphocytes de type CD4.
Si l'infection par le VIH peut rester quelque temps asymptomatique, on parle de stade SIDA (Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise) lorsque apparaissent des manifestations dues à des maladies dites opportunistes (car secondaires à l'immunodépression induite par le virus). Ces manifestations sont notamment infectieuses (cytomégalovirus, toxoplasmose,...) ou tumorales (lymphomes, maladie de Kaposi,...) et peuvent concerner tous les tissus ou organes.
Les localisations et la gravité de ces atteintes, et donc les modalités de surveillance des patients, sont fonction du taux des lymphocytes CD4 et de la charge virale dans le sang.
Les manifestations ophtalmologiques concernent 50 à 100 pour cent des patients au stade SIDA. Les affections peuvent concerner toutes les structures de l'œil, des paupières jusqu'à la pellicule photographique du fond d'œil qu'est la rétine.



Lésions vasculaires

Elles concernent surtout les vaisseaux de petit calibre (microangiopathie). Ces lésions sont notamment responsables d'hémorragies rétiniennes, souvent situées dans la région « noble » de la rétine, le pôle postérieur, incluant la papille optique (tête du nerf optique) et la macula (vision centrale de l'œil). Ces anomalies, fréquentes, sont pratiquement toujours asymptomatiques..
L'atteinte des gros vaisseaux (occlusion de la veine centrale de la rétine surtout) est plus rare, mais de pronostic péjoratif puisque des altérations de l'acuité visuelle et/ou du champ visuel souvent irrémédiables peuvent en résulter.



Infections opportunistes

Il s'agit des atteintes dues aux agents microbiens.
Normalement contrôlés par le système immunitaire, ces agents vont pouvoir se développer notamment au niveau de la rétine (rétinite) et occasionner des dommages importants. Il peut s'agir de véritables urgences ophtalmologiques.
Selon le type d'agent infectieux (virus, bactérie, mycose, parasite), la localisation de l'atteinte (rétine centrale ou périphérique) et la précocité du traitement mis en route, le pronostic visuel peut varier du tout au tout.

figure 1
L'atteinte la plus typique est la rétinite nécrosante à cytomégalovirus (CMV) (figure 1). Avant l'ère des traitements anti-viraux, elle concernait 20 à 40% des malades au stade SIDA et était bilatérale dans 50% des cas. Le pronostic visuel était très mauvais puisque 50 à 100% des yeux atteints avaient une acuité visuelle qui restait inférieure à 5/10ème. Il s'agissait alors de la principale cause de cécité chez le patient atteint de SIDA. Cette pathologie gravissime est heureusement devenue beaucoup plus rare depuis l'avènement des traitements anti-rétroviraux hautement actifs, incluant des anti-protéases.

Le zona ophtalmique chez l'immunocompétent est une pathologie du sujet d'âge avancé, ne touchant qu'exceptionnellement les sujets jeunes. Il s'agit en revanche d'une pathologie fréquente chez les sujets atteints de SIDA. Elle est due au virus VZV (virus varicelle zona) et se manifeste par l'apparition de vésicules puis de croûtes sur le trajet de la branche ophtalmique du nerf trijumeau, accompagnée de douleurs importantes. Chez l'immunodéprimé, les complications oculaires peuvent être très sévères (nécroses palpébrales, infections de la cornées, rétinites, douleurs résiduelles), et le traitement doit être rapide en utilisant des anti-viraux à fortes doses.



Tumeurs

Du fait du déficit immunitaire, l'organisme des patients atteints du SIDA se défend moins bien contre ses propres cellules anormales à l'origine de tumeurs bénignes et surtout malignes.
Ainsi, dans les atteintes les plus courantes, on retrouve le molluscum contagiosum. Il s'agit de tumeurs cutanées bénignes, mais multiples induites par un poxvirus. Ces tumeurs sont de petite taille (2 à 4 mm), saillantes et translucides et peuvent être en très grand nombre. Elles se trouvent notamment sur les paupières et sont parfois accompagnées d'une atteinte conjonctivale chronique (conjonctivite) voire d'une atteinte de la cornée (kératite).
Plus grave, le sarcome de Kaposi peut atteindre les paupières ou la conjonctive sous la forme de lésions ou de taches qui ressemblent à des hématomes plans et qui peuvent gêner la vision en cas d'extension importante.
Beaucoup plus rarement peut se développer un lymphome oculaire, pouvant se présenter sous la forme d'atteintes conjonctivales ou rétiniennes, mimant un syndrome inflammatoire banal. Des traitements spécifiques (chimiothérapies) sont alors nécessaires.



Conclusion

Les atteintes ophtalmologiques chez les malades atteints de SIDA peuvent compromettre le pronostic visuel, surtout si elles sont diagnostiquées ou prises en charge tardivement.
Avant le développement des thérapies anti-virales, il n'était pas rare de découvrir la maladie à la suite de manifestations ophtalmologiques, et de nombreux patients souffraient de pathologies oculaires graves et cécitantes. La trithérapie a donc transformé le pronostic visuel de complications oculaires de l'infection par le VIH.
Le premier enjeu thérapeutique est donc de maintenir un statut immunitaire satisfaisant, notamment un taux de lymphocytes CD4 suffisamment important pour permettre à l'organisme de se défendre contre les affections dites opportunistes. Un suivi régulier et rapproché est nécessaire tant que ce taux n'est pas atteint. Ensuite, des traitements spécifiques, notamment anti-infectieux ou anti-tumoraux, doivent être mis en route rapidement lorsque apparaît une maladie opportuniste.

*Service d'Ophtalmologie (Pr G.Offret)-- Hôpital Bicêtre - Kremlin-Bicêtre,94270

Lymphocytes T4 (ou CD4)
Comme tous les virus, le VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine) est un parasite : il ne se reproduit qu'au sein d'une cellule hôte qu'il détruit.
Ce virus attaque de façon préférentielle un certain type de lymphocytes impliqués dans l'immunité, les lymphocytes T4 (ou CD4), principaux responsables des défenses immunitaires, paralysant ainsi ce système avant qu'il ait eu le temps d'organiser ses défenses.




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